Qualquer fenômeno
humano precisa ser contextualizado para ser entendido.
A doença e o doente
no tempo, no espaço, na história são estudados de várias formas. George L. Engel (1913-1999) criou o termo “modelo
biopsicossocial” em 1977 para referir-se a uma maneira mais ampla de encarar
doente/doença.
Assim temos os
aspectos do ser humano: físico, psíquico, social e cultural. Correspondem a: biológico,
mental, social e cultural.
Deve-se entender
que todas essas “partes” estão presentes ao mesmo tempo, na mesma pessoa, por
sua vez, localizados no tempo e no espaço, na história.
Singularidade
Já falamos sobre
singularidade e saúde. Podemos falar um pouco mais.
A singularidade
diz respeito a características específicas de cada pessoa, nem sempre
generalizáveis.
Em “Conversas
entre o Mundo da Medicina e o Mundo da Vida”, Elliot Mishler diz que “A
Medicina convencional tende a reduzir as múltiplas dimensões da “doença” ao biológico”.
Mas existe a
“singularidade” do paciente presente em:
1 – Cuidado centrado no paciente:
Pode envolver desde a carga genética do paciente e suas
tendências biológicas, até suas preferências, seus valores, condições de
informação e educação e fatores emocionais.
2 – Então o que é a doença “X” para o paciente “Y”?
É um fenômeno
“Z” único para ele e dele.
O que é uma doença única para uma única pessoa? Entra aí “o adoecer”
de cada um, que pode significar:
- o sentido de suas dores existenciais e/ou espirituais.
- o sentido dos erros que supõe ter cometido na vida.
- o que falta para “se aprimorar” na vida.
- um sentido, ou
sentimento de culpa ou de vitimização.
- outros significados existenciais, míticos, religiosos,
espirituais, culturais, familiares
De qualquer forma,
se os fatores não biológicos continuam a exercer poder sobre o paciente, como
lidar com tudo isto em conjunto?
A visão da doença
e das causas da doença, para o médico e o profissional de saúde, muda com as
mudanças da Ciência.
Já a visão do
paciente a respeito de seu processo de adoecer pode ter “raízes profundas” em fatores
os mais variados.
Há então certo embate
entre o Geral e o Singular (ou particular):
Qual a “verdade geral” e qual a “verdade particular” para a
doença e para o adoecer?
A experiência de
estar doente, de “ter a doença”, do “adoecer”, traz uma “verdade da vivência
pessoal”.
Como se encontram
essas “verdades”? Pela narrativa do paciente e familiares.
Características Narrativas da Medicina apontadas por Rita
Charon.
A.
Temporalidade
B.
Singularidade
C.
Causalidade/contingência
D.
Intersubjetividade
E.
Eticalidade
A.
Temporalidade
A narrativa habita o tempo. O tempo habita
a narrativa.
O tempo se torna humano
através da narrativa.
A celebração do tempo na cultura e na
literatura nasce: em contos de fadas; em tradições familiares e culturais. Tudo isso insere a criança no tempo.
O próprio nome da
família tem uma inserção e progressão no tempo.
A Narrativa pode
ser a descoberta mais importante do ser humano para lidar com
a questão do tempo: como “gerenciar” o tempo. Faz-se uso do
tempo de várias formas:
Analepse – corresponde ao chamado flashback.
Prolepse – antecipa o futuro, conta o futuro, está no futuro.
Diacronia – é longitudinal – é a sequência, a maneira mais
comum, um evento após o outro.
Sincronia – é transversal – concomitantemente; narra vários
acontecimentos que ocorrem ao mesmo tempo.
De certa forma, a Medicina
luta contra o poder do tempo.
Por outro lado, o
tempo é o eixo necessário da Medicina.
B.
Singularidade
Habilidade de captar o singular, o
irreplicável ou o incomensurável, o irredutível.
Nenhuma
representação replica outra representação.
Torna-se uma nova
representação.
Nada existe até
ser contado.
A narrativa “produz”
as coisas que existem para o ser humano.
Narrar é criar.
Roland Barthes dizia o seguinte:
O texto “lisível” é que apenas pode ser lido, e só pode
ser lido de uma forma. É o texto técnico.
O texto “escrevível” é aquele que também pode ser
escrito, ou reescrito. Portanto, pode ser lido de várias formas: cada nova
forma, nova leitura, “reescreve” o texto.
A leitura do
adoecer está “no meio”, entre o lisível e o escrevível, dando espaço à subjetividade,
para além do “objeto doente”.
Singularidade do cuidador –
O cuidador muitas vezes é “a parte” esquecida, negligenciada
do processo do adoecer. Uma maneira dele fazer-se presente é ele mesmo “escrever”
sobre sua presença no processo do adoecer, ou ainda o profissional de saúde
escrever sobre o cuidador, anotar sua presença também como sujeito.
Singularidade do profissional de saúde –
O profissional de saúde, por sua vez, também tem que passar a
ser visto como alguém que sofre as consequências do processo do adoecer. Uma
maneira dele lidar com isso e passar a ter a prática de escrever suas
impressões, sobre si, sobre o paciente, sobre a doença. Isso é feito, por
exemplo em práticas do grupo de Oncologia Narrativa em Nova York.
Causalidade/ contingência
“Por definição uma narrativa tem uma trama” (ou uma “intriga”)
Não anuncia apenas uma série de eventos separados, mas também
relações causais com sentidos e significados, com vínculos entre os eventos.
E. M. Forster exemplifica:
“O rei morreu e a rainha morreu”. Pode ser uma história.
“O rei morreu e a rainha morreu de tristeza”. Já
implica em uma trama, um encadeamento, uma “estória”.
O ser humano
sempre busca sentido, procura a razão para os acontecimentos, para os eventos,
quais foram seus antecedentes, suas consequências, tudo através da trama, do
encadeamento de eventos.
Nossa mente procura
uma estrutura, elabora uma estrutura, uma conexão entre os eventos, mesmo que
isso não seja evidente.
A Causalidade,
portanto, é uma “invenção”, uma elaboração humana. Não como uma “mentira”, mas
como a construção que procure ter certa lógica.
Qualquer sequência
de eventos pode ser contada em diferentes encadeamentos, tramas, intrigas.
A trama pode ser
o próprio sentido. A trama molda a “estória” para mostrar a significância
dos eventos e o sentido para o narrador.
Por sua vez, a construção
da “Trama do Conhecimento” resulta da recusa em temer o desconhecido, nos
vários ramos da Ciência: em astronomia, navegação, ciência e medicina...
As tramas dos
mitos, dos épicos, dos romances, bem como da astronomia, ou da genética, são
construídas para enfrentar o desconhecido, domar o perigo, quando então o ser
humano encontra a si mesmo diante das adversidades.
O “Tramamento”,
ou construção da trama, busca ordem no misterioso ou no caótico. O “tramamento”
não necessariamente resolve o mistério, ou o evento, mas traz respeito à
unicidade do acontecimento. Permite viver em face da contingência mesmo que não
possa erradicá-la.
Ler e escrever pode
ser “um exercício” em face do contingente; uma maneira de lidar com a
contingência.
A prática clínica é
cheia de “tramamentos”, ou construções de tramas, de narrativas. Um “diagnóstico” é a elaboração de uma trama em
eventos que podem parecer desconectados. A construção de diagnósticos
diferenciais é um exercício de medicina narrativa. É um recuperar de antigos
exercícios diagnósticos.
C.
Intersubjetividade
A palavra “subjetividade” é derivada de “sujeito”.
O sujeito é aquele que sabe, que age, que observa.
Então intersubjetividade é quando dois ou
mais “sujeitos” se encontram em suas subjetividades.
Uma pessoa (self)
só existe dentro de “redes de interlocução”. Diz respeito ao caráter coletivo
da individualidade. Assim, a responsabilidade humana é intersubjetiva.
A intersubjetividade
Interconecta a “subjetividade” entre as pessoas através das narrativas. O que
dá sentido à narrativa é o encontro na linguagem entre narrador e leitor.
Então, as “Dimensões intersubjetivas”
correspondem a relações entre autor e leitor através do tempo e do espaço.
Mesmo que haja distância de séculos no tempo, ou de milhares de quilômetros no
espaço.
A “textualidade”
pode definir a relação profissional-paciente. Textos com palavras, silêncios,
achados físicos, imagens, aparências, e mesmo exames subsidiários, podem levar
a descobertas pessoais sobre o paciente, e mesmo sobre o profissional. Todo
esse processo pode até ser terapêutico.
D.
“Eticalidade”
Existe uma visão ética fornecida pelas “estórias”
em interface com os cuidados à saúde.
Existe uma “Eticalidade”
no escrever e no ler. “Escrever e ler” têm consequências na vida cotidiana.
Na responsabilidade
“intersubjetiva” pode-se ter a escolha de um texto ético, no ler ou no escrever.
As respostas a qualquer texto devem ser éticas.
A
intersubjetividade entre autor e leitor leva a certo respeito ético deste pelo
primeiro, mesmo com eventual crítica à produção textual.
Certos textos,
narrativas alimentam a ética por si só, como nas fábulas.
Shakespeare tem um enfoque sobre questões que têm desdobramentos
éticos.
Poder da narrativa
A narrativa por si
só tem um poder ligado ao ser humano. Esse poder está relacionado a:
- À necessidade de saber do ser humano
- Ao dom/capacidade de saber
- À responsabilidade de saber
A leitura que toca profundamente a pessoa tem um poder.
A leitura que leva à ação revela seu poder.
A leitura que transforma interiormente também tem um poder
peculiar.
Por outro lado, a leitura pode causar dano, nesse poder
transformador.
Além disso, o
leitor não é passivo, ele:
- Remodela
- Questiona
- Faz hipóteses
- Interpreta
- Procura chaves/soluções
- Fica atento às vozes do texto.
Outros aspectos
O processo de tratamento/cura pode começar quando
o paciente inicia sua narrativa. A narrativa dá voz ao processo de sofrimento/dor
que a pessoa “suporta”.
Por outro lado,
uma pesquisa de 1984 demonstra que a primeira interrupção do médico na fala do
paciente vinha em 18 segundos após o início da conversa. Isso indica uma entre
outras limitações à escuta das “estórias”.
Na observação do
profissional de saúde, além das palavras, também posturas, gestos, e outros
fatores comunicam “eventos” no processo integral de narrativa.
Então, ouvir,
escutar, olhar, ver podem ter sentidos e aplicações diversas.
O contato com o olhar é muito
importante.
Também ouvir com a “terceira orelha”:
para captar metáforas, imagens, referências a outras “estórias”, a variação
no humor, e outros aspectos.
Muitas vezes o profissional de saúde
acha que esse território pertence só ao psiquiatra ou ao psicólogo. Pode
parecer “perda de tempo” dar atenção a outros fatores além do estritamente
físico.
Mas podemos dar chance à narrativa...
No Início da Regra de São Bento
(século VI) tem-se o texto em Latim:
OBSCULTA O FILI PRAECEPTA MAGISTRI ET
INCLINA AUREM CORDIS TUI...
“Obsculta” não é nem “escuta” nem “ausculta”,
mas “escuta com o coração”.
“Escuta filho os preceitos do mestre
e inclina o teu coração”.
Assim, o self não é algo “sem o corpo”, simbolicamente ou concretamente.
Então
o corpo também tem vínculos intersubjetivos.
Narratividade diz respeito ao processo
de como se dá a narrativa.
Diz respeito à narrativa e seus
vínculos. A narrativa não é um fenômeno isolado. Existem processos colaterais à
narrativa, direta ou indiretamente ligados.
Self Identidade Individualidade
Cada lado da relação profissional/paciente
pode estar com questões de:
Identidade – qual meu horizonte
pessoal?
Existenciais – buscas, metas, meios.
Emocionais – variadíssimas...
(anos 60) Derrida, Paul de Man,
Foucault e Barthes desafiaram o conceito de “autonomia individual”: segundo
eles, nascimento, biologia, status social, período histórico, experiência
individual, livre arbítrio são todos interligados. São condições que limitam a
assim chamada “autonomia” ou o “livre arbítrio”.
Somos
criados e influenciados por sensações subjetivas, relações poderosas sobre as
quais não temos controle. Portanto, vivemos mudanças temporárias e temos identidades
mutantes, sobre as quais não decidimos livremente.
Desenvolver competência Narrativa
Agora entrando nos fatores que aprimoram o exercício narrativo
propriamente dito. Um primeiro aspecto pode ser a assim chamada “leitura
minuciosa”, ou “leitura atenta” (close reading).
Como ler um livro?
1- Enquadramento/contexto
2 - Forma
3 - Trama
4 - Desejo
5 - Atenção, Representação, Afiliação
1 – Enquadramento contexto
Localizar o texto no mundo:
- De onde vem o texto?
- Como ele surgiu?
- O que ele busca? O que ele responde?
- Como foi respondido, no caso de iniciar
com um questionamento, mesmo que em uma estória.
- Como ele muda o sentido de outros
textos? Seja sobre textos que cita explicitamente, ou seja indiretamente, ao
levar a questionar outros textos.
- “Historicizar” o texto. Condições
históricas em que ocorre a narrativa. Se for uma ficção, quando foi produzido e
sobre que época trata. Se for um ensaio, também valem esses fatores.
2 - Forma
A forma do texto pode ser invisível a
quem não treinou para vê-la.
Herdamos dos estruturalistas a
apreciação de como um texto é construído:
gênero, divisões em partes, sua
dicção, metáforas, características do narrador.
São fatores para a “leitura
minuciosa” (close reading).
2.1 - Forma – gênero (tipo de
texto)
O texto pode ser:
-
romance
- “estória”
curta
- obituário
- romance epistolar (em forma de carta)
- conto gótico
- poema lírico
- ficção
Há também mistura de gêneros em uma
mesma obra:
P.
ex. The English Patient / Austerlitz
Onde pode misturar: ficção, narrativa
histórica, monólogo psicanalítico, memória.
Cada gênero tem suas próprias regras.
Um gênero literário é ativo, “um
organismo vivo” em relação a seu tempo e cultura.
Ler um gênero como se fosse outro pode
levar a um entendimento errado.
Conforme Hugh Crawford: os professores
de medicina e literatura não deveriam se restringir ao gênero de estórias
curtas. As longas histórias também são necessárias no treino narrativo.
O que as características de um gênero
podem provocar no leitor profissional da saúde:
- Comparações com situações práticas;
- abertura novas perspectivas de
entendimento do paciente;
- indiretamente sugerir novos caminhos para a
situação ou o caso.
2.2 - Forma – Estrutura visível
Alguns trabalhos se dividem em livros
ou capítulos.
Alguns capítulos têm subdivisões.
Essa divisão pode informar a respeito
das ideias e mais propriamente do que pensa o escritor no momento específico do
livro: além de uma pausa, uma mudança nas subdivisões.
Há um “ritmo” próprio nos intervalos
das partes do livro, que vai determinar a maneira de absorver a narrativa.
3 - Forma - narrador
Ao estudante de medicina, Dra. Charon
insiste em desenvolver o hábito de identificar detalhes do narrador.
O narrador não é o autor. O narrador “foi
colocado” pelo autor para narrar a estória.
É interessante analisar aspectos experienciais,
vivenciais, existenciais do narrador.
Eventualmente “toma-se partido” a
favor ou contra o narrador.
Podem existir múltiplos narradores.
Eventualmente o narrador cruza por
várias “subjetividades”.
A prática de estudo sobre o narrador pode
aguçar a leitura de prontuários de pacientes no sentido de entender quem é
aquele que narra o texto.
2 - Forma - Metáfora
Metáforas podem “cristalizar”
sentidos.
Dar noções de dimensões do humano.
Expressam sentidos figurativos que
ilustram ou dão voz à “estória”.
A metáfora é como o cérebro humano
“viaja”:
o pensamento científico, o poético, e
outros são metafóricos.
2 - Forma - Alusão
Todos os textos falam com outros
textos.
Portanto existem conversas intertextuais.
P. ex.:
A criatura de “Frankenstein”
aprende inglês lendo uma cópia do “Paraíso Perdido” de Milton. O leitor pode
entender que Frankenstein é um “recontar” do poema de Milton.
E assim outras formas de menção a
textos dentro de textos.
2 - Forma - dicção
Dicção é o registro linguístico em
que o trabalho é escrito.
Alguns textos são conversacionais, ou
casuais, ou coloquiais.
Outros têm dicção “bíblica”.
Ou ainda formal, burocrática,
contemporânea.
Identifica-se então o humor do texto,
ou seriedade, ou alguma forma de autoridade, ou intimidade.
Por vezes há uma mescla dessas dicções.
Texto hospitalar: dicção “contida”,
formal.
2 - Forma - tempo
Atenção à ordem, sequência, duração, tempo
da história/estória, tempo do discurso, velocidade.
Podemos ver a estrutura temporal do
texto.
Também os tempos verbais do texto.
Assim, toda a obra pode falar de um
dia, ou de minutos, ou de séculos, ou muitos anos, ser cíclica, ou mesmo de um
“tempo mítico”.
Pode contar experiências vívidas,
deslocamentos no tempo, flashbacks.
3 - Trama – intriga - encadeamento
“A trama aparece em um caminho
central que dá sentido ao leitor, primeiro ao texto, e então, usando o texto
como modelo interpretativo da vida”.
Peter Brooks “Reading for the plot”.
A trama é percebida a partir de determinado
encadeamento ou configuração de frases e trechos do texto.
A “forma” também pode participar da
configuração da trama.
4 – “Desejo”
“Categoria mais obscura e mais
acessível”.
Qual desejo foi satisfeito pelo autor?
Qual desejo foi satisfeito pelo
leitor?
Roland Barthes fala nos “prazeres do
texto”.
Segundo ele, a leitura pode ser feita
até “com o corpo”.
Existe então um estado de “exaustão
satisfeita”, que pode diferenciar a leitura minuciosa da leitura casual.
A leitura casual implica em ler por
relaxamento, distração, descanso, entretenimento.
Já a leitura minuciosa envolve intelecto,
concentração, imaginação, pensamento metafórico, desejos de identidades, autoanálise,
desafios, novas visões de si, dos outros e do mundo.
5.1 - Atenção
Estado de atenção é complexo.
Conota o esvaziamento do self para se
tornar instrumento de recepção do sentido do outro.
As práticas meditativas treinam a
atenção.
Simone Weil chama de “extrema atenção”
um estado em que a atenção é tão intensa que “eu desapareço”.
Então há que desenvolver uma “atenção
clínica”.
Desenvolver empatia, de modo que o
outro possa falar através de nós. Como um objeto que ressoa o som do vento, o
observador traduz as palavras do paciente em significado, em sentido.
Estar presente / ter presença diante
da realidade individual do outro.
Ter a mente aberta para o outro, para
aceitar as perspectivas do paciente.
Emmanuel Lévinas:
“O self que ouve ‘o chamado’ é o
verdadeiro self”.
O treino narrativo leva ao estado de
atenção.
5.2 Representação
Filosofia, Psicologia Cognitiva, Estética,
estudos literários, escrita criativa, psicanálise, todos escreveram sobre o processo
criativo em perceber ou imaginar e transportar para palavras uma situação ou um
estado.
Representações visuais e escrita:
Como entender a própria experiência e
a de outros pela narrativa.
Paul Ricoeur em “Tempo e Narrativa”,
fala sobre a Mimesis de Aristóteles –
Como o ser humano compreende sua
experiência no mundo ao compreender, por meio de texto, as experiências dos
outros.
Mimesis usa ferramentas textuais.
Não é repetição. É representação. Em “parte”
é imitação.
Mimesis cria algo que não existia antes da mimesis.
Mimesis tem 3 movimentos:
Mimesis 1 – Pré-entendimento da ação humana:
com semântica, símbolos,
temporalidade: “potencial para algum sentido”, atenção.
Mimesis 2 – ato de composição – algo
narrável, representável, o texto, a representação.
Mimesis 3 – consequências para o leitor do que
outro escreveu. Ação, intersecção entre o mundo do texto e o mundo do
leitor.
Representação clínica: prontuário
hospitalar e de consultório.
Ler mais e escrever mais pode levar
a:
Escrever melhor no prontuário.
5.3 - Afiliação
Estados de atenção e atos de representação
se correlacionam.
A Prática Narrativa desenvolve meios de
encorajar o profissional a representar de modo mais abrangente o que ele
aprende sobre os pacientes e sobre si.
Essa é a escrita reflexiva ou
criativa.
Existe a Afiliação intersubjetiva
entre profissional e paciente, e entre profissionais.
Diz respeito a “contatos”
de maneira ampla.
